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Ich beantrage die Aufnahme in den Verein „Förderverein Normale Geburt e.V.“ ab dem:

Vorname

Nachname

Mehrzeilige Adresse

Land/Region

Adresse

Stadt

Postleitzahl

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Ja, ich möchte Mitglied in dem Verein „Förderverein Normale Geburt e.V.“ werden und erkenne die Satzung des Vereins an.

SEPA-Lastschriftmandat

(wiederkehrende Zahlungen)

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE84ZZZ00001608366

Mandatsreferenz: Jahresbeitrag Förderverein normale Geburt

Ich ermächtige den Verein Förderverein Normale Geburt e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein Förderverein Normale Geburt e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten

Beitrages verlangen.

Mein jährlicher Mitgliedsbeitrag beträgt:

Bitte auswählen:

regulärer Jahresbeitrag für Einzelmitglieder: 40,-- Euro

ermäßigter Jahresbeitrag für Einzelmitglieder: 20,-- Euro (Studierende und Geringverdiener)

anderer Betrag (ab 40,00 €, bitte im Kommentarfeld eintragen)

Institutionelle Mitgliedschaft (bitte im nächsten Schritt Namen des Instituts angeben) (200,- €)

Ich möchte folgenden Betrag zahlen:

Name der Institution:

Meine Zahlungsdaten:

Kreditinstitut:

Kontoinhaber/in:

BIC:

IBAN:

Die Daten werden zur Vereinsverwaltung auf elektronischen Datenträgern während der Mitgliedschaft gespeichert.

Ja, Ich erteile ein SEPA-Lastschriftmandat (Einzugsermächtigung).

(Mit Absenden dieses Formulars stelle ich einen verbindlichen Antrag auf Mitgliedschaft in Textform (§ 126b BGB)).

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NORMALE GEBURT e.V.